嘉兴市嘉善双杰海绵有限公司“9·3”火灾
较大生产安全事故调查报告
2021年9月3日16时许，位于嘉善经济技术开发区（惠民街道）惠信路58号原惠民镇级工业园区内的嘉善双杰海绵有限公司发生一起火灾事故，造成6人死亡，过火面积约2300平方米，厂房内生产设备损毁，直接经济损失约1285.47万元。
事故发生后,省委、省政府主要领导高度关注，分别作出重要批示，要求全力搜救，妥善处置。嘉兴市委、市政府主要领导第一时间作出批示，市委书记张兵批示要求迅速做好火灾扑救和人员排查搜救工作，并指派时任常务副市长陈利众即刻赶赴现场指挥处置。省消防救援总队总队长蔡卫国、省应急管理厅副厅长李公杭亲赴现场指导事故救援和火灾调查等工作。嘉善县立即成立由县委书记、县长任现场总指挥的处置工作专班，开展灭火、人员搜救等工作。当晚22时，嘉兴市委市政府连夜召开全市紧急视频会议，通报嘉善县火灾情况，传达省领导批示指示精神，分析研判近期火灾形势，部署消防安全隐患排查整治工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，经市政府批准，9月5日，嘉兴市人民政府成立由嘉兴市应急管理局为组长单位，市消防救援支队、市公安局、市总工会和嘉善县人民政府为成员单位的事故调查组，依法开展事故调查工作，并邀请嘉兴市纪委市监委参与监督，同时聘请有关专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、直接和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。事故调查组认定，嘉兴市嘉善双杰海绵有限公司“9·3”火灾较大生产安全事故是一起生产安全责任事故。
事故单位为嘉善双杰海绵有限公司（以下简称双杰公司），成立于2009年9月3日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：嘉善县惠民街道张汇社区河桥浜1号（原王埭村村部），统一社会信用代码：91330421693858754X，法定代表人为严勇，严勇占股90%，徐亮占股10%，经营范围:生产销售再生海绵。2021年6月15日，双杰公司法定代表人变更为徐亮，股权变更为徐亮占股90%、杨士华占股10%，变更过程中徐亮与杨士华实际均未出资，实际控制人仍为严勇。2016年，按照嘉善县审改办《关于严格项目准入管理促进村级工业园区和厂房租用低小散企业腾退整治的若干意见》，嘉善经济技术开发区（惠民街道）对双杰公司进行了腾退整治，2017年年底前，双杰公司获得赔偿款、原厂址拆除并已复垦。2017年8月，双杰公司在未变更营业执照的情况下，将生产经营地址迁入事发地嘉善县惠民街道惠信路58号2#厂房。嘉善安迪印业有限公司为厂房出租单位，原厂名为嘉善安迪制衣有限公司，成立于2007年3月1日，2009年5月7日，经嘉善县工商行政管理局核准，变更为嘉善安迪印业有限公司（以下简称安迪公司），类型：有限责任公司，住所：嘉善县惠民街道惠信路58号一层，统一社会信用代码：91330421799610626X，法定代表人王燕，实际负责人为王四林，经营范围：包装装潢、其他印刷品印刷；纸制品，不干胶制品，办公用品，建材，五金，交电，纺织品，服装辅料、箱包的销售；电脑图文设计制作；小五金加工。嘉善永伟包装材料有限公司（以下简称永伟公司）成立于2017年10月23日，类型：有限责任公司（自然人独资）,住所：嘉善县惠民街道惠信路58号2层,统一社会信用代码：91330421MA2B8BMA6K，法定代表人：杨静华（严勇妻子），经营范围：包装材料、塑料制品、海绵制品、无纺布制品、服装服饰及面辅料、木制品的销售。注册申报资料显示，永伟公司仅租赁嘉善县惠民街道惠信路58号2层200平方米厂房。安迪公司厂区内共有三幢厂房，分别为1#、2#、3#厂房，其中1#厂房为安迪公司用于生产、3#厂房分别出租给好又多超市及一家宠物店。2017年8月15日，双杰公司与王四林（安迪公司）签订厂房（2#厂房）租赁合同后，将生产经营地址迁入惠民街道惠信路58号2#厂房。租赁期限自2017年8月15至2019年8月14日，年租金为66万元。2019年8月15日，永伟公司与王四林（安迪公司）签订2#厂房租赁合同，租赁期限自2019年8月16至2021年8月14日，年租金为66万元。事故发生时，王四林（安迪公司）与双杰公司、永伟公司均未续签租赁合同。1.事故厂房结构情况。事故厂房为2#厂房，为二层框架结构，建筑面积为2952平方米（每层1476平方米），高度10.45米，火灾危险性类别丙类，耐火等级二级。2007年1月18日,嘉善县公安消防大队向嘉善安迪制衣有限公司出具2#厂房建筑工程消防验收意见书，验收意见为“合格”。2.事故厂房功能分区情况。事故厂房东西长60.24米、南北宽24.24米，双层；厂房东北侧、西北侧均设有疏散楼梯，贴邻一楼厂房东北侧楼梯口西侧为升降机，贴邻一楼厂房西北侧楼梯口东侧为厕所，一楼厂房东侧、西侧、南侧分别有1个安全出口；厂房内部主要以南北中间位置的一条东西走向的通道为界，南侧为生产作业区域，北侧为储存区域。具体为：一楼厂房西南角为再生海绵生产区域，设置有撕碎机、粉碎机和吸风机等设备；自西向东为2条再生海绵切割线，分别设置有立切机、平切机、数控切割机、主切机等设备；二楼厂房西南角为物料暂存间2间（每间约20平方米），自西向东为1条再生海绵切割线，设置有立切机、平切机；北侧为成品储存区；东南角为办公室。厂房西侧与厂区围墙之间（5.5米）搭建有彩钢棚，厂房西侧安全出口南侧为再生海绵生产区域，设置有1台发泡机（非传统发泡工艺，实为搅拌和热压一体机）、1台锅炉。3.事故厂房防火情况。2017年8月，双杰公司租赁厂房后，擅自改变验收厂房使用性质，将储存海绵的仓库与生产作业区设在同一建筑内，未向公安消防机构重新申请消防验收备案；同时，也未按《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）3.3.6.2“甲、乙、丙类中间仓库应采用防火墙和耐火等级不低于1.50h的不燃楼板与其他部位分隔”的强制性要求设置中间仓库，未将生产作业区与储存区进行有效分隔。再生海绵生产工艺流程为：在一楼通过撕碎机和粉碎机，将外购的海绵边角料粉碎成2-3厘米的颗粒，再通过吸风机吸到二楼物料暂存间，再通过管道送入生产厂房外西侧发泡机（搅拌和热压一体）进行搅拌，搅拌过程中加入聚氨酯粘合剂，添加比例为30:1，搅拌3分钟后进入模箱，通过蒸汽压机热压成型（成品初始规格为长2米，宽1.5米，高1米）。成型的再生海绵用人工推车运至一楼北侧储存区晾干（至少1天），再根据客户需求将再生海绵切割成不同尺寸后，暂存于一楼通道南侧附近。双杰公司每天正常生产和切割再生海绵各30片（每片145公斤，共计8700公斤）。据调查，事发当天一楼厂房存放的海绵边角料及再生海绵不少于60吨。双杰公司生产过程中使用的化学品为聚氨酯粘合剂，主要起到对回收废旧海绵破碎后的胶粘作用。经抽样送浙江省安全生产技术检测检验中心及浙江工业大学鉴定,其主要成分为聚醚多元醇（占70-75%）、二苯基甲烷二异氰酸酯（MDI）（占12.5-21%）、甲苯基-2,4-二异氰酸酯（TDI）（占7.5-9%），危险性不满足《危险化学品目录》（2015版）中危险化学品的确定原则。双杰公司聚氨酯粘合剂日使用量约60公斤，年使用量约16-18吨，日常储存于2#厂房外西北侧，事发时现场存放量约为1吨。2009年，安迪公司实际负责人王四林（房东）在2#厂房北侧与1#厂房南侧之间搭建了630平方米的彩钢棚，用于存放安迪公司的原料及成品；在2#厂房西侧与厂区围墙之间搭建了160平方米的彩钢棚（一层）。双杰公司租赁2#厂房后，将厂房西侧彩钢棚加高至二层，用于安装再生海绵生产设备。3#厂房建筑面积为2329.22平方米，至今未办理房产证且已投入使用。
2021年9月3日下午，双杰公司正常生产，高金伟、乐永芬、顾福祥、王平、朱洪其等10人在一楼工作，严勇、杨静华、沈小玲、杨士华、王锦平、吴小观、周正学等9人在二楼工作。15时20分许，因二楼西南角物料暂存间粉碎的海绵已存满，位于一楼车间西南侧粉碎机无法继续向二楼暂存间输送粉碎机产生的碎海绵，粉碎机操作工顾福祥将粉碎机、吸风机暂时关停，粉碎机操作工高金伟和乐永芬用扫把清理粉碎机周边海绵边角料。15时50分许，二楼物料暂存间清空后，顾福祥重新开机作业。16时许，粉碎机操作工高金伟发现粉碎机与吸风机联接的塑料管起火，高金伟大声呼喊着火了。顾福祥闻声后，将吸风机、粉碎机的电源关闭，并与发泡工王平、高金伟迅速将附近的推车式干粉灭火器推至着火点进行扑救，但灭火器干粉无法喷出（此时火苗已引燃了撕碎机、粉碎机周边的海绵边角料），后去车间内找来手提式干粉灭火器与其他闻讯而来的员工合力扑救，因火势蔓延速度较快无法控制，现场工人分别往车间南侧和东侧安全出口方向撤离，大火引燃了生产设备周边及车间北侧堆放的海绵边角料和成品、半成品海绵(不少于60吨），使火势迅速蔓延扩大至二楼。期间，切割机操作工付家茂在16点02分电话通知车间二楼出纳沈小玲告知一楼车间着火，并于16点04分37秒电话报119。沈小玲接到电话后立即告知同在办公室的严勇、杨静华一楼着火了，后付家茂女儿发现杨静华从一楼拿桶后返回二楼。16时30分许，公司清点人员，发现6名人员失联。厂区外监控视频显示：16时03分15秒开始不断有黑烟从双杰公司冒出，的时间黑烟已经从整个厂房大量冒出，浓烟滚滚并伴有明火。此时，火灾已蔓延成灾。2021年9月3日16时06分，嘉善县消防救援大队接到嘉兴市消防救援支队调派指令后，立即调派8个消防救援站、5个专职队共22车106人前往处置。16时17分，罗星、惠民消防救援站等相继到达现场进行火灾扑救。经过火情侦查，现场采取救人与灭火同时进行的救援战术，17时17分火势得到控制，18时58分明火基本扑灭。搜救过程中，19时02分，在二楼东北角楼梯口发现3名遇难者遗体。21时15分，在一楼西侧厕所内发现2名遇难者遗体。23时31分，在厂区西侧一楼至二楼梯拐角处发现最后1名遇难者遗体。1.杨静华，女，1977年12月出生，籍贯浙江省嘉善县，2.王锦平，男，1962年5月出生，籍贯浙江省嘉善县3.吴小观，男，1959年12月出生，籍贯浙江省嘉善县4.杨士华，男，1974年1月出生，籍贯浙江省嘉善县5.周正学，男，1967年9月出生，籍贯贵州省黔西南州6.朱洪其，男，1961年8月出生，籍贯浙江省嘉善县事故发生后，嘉善县、嘉善经济技术开发区（惠民街道）认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，善后处理较为平稳。截止2021年9月12日，双杰公司与死者家属全部达成赔偿协议，事故各项善后工作基本完成。
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