未经危险化学品生产、储存许可的贵州三强公司作业点6 名作业人员违规作业，将卸料软管一端连接至运输罐车阀门， 另一端直接插入危险化学品储罐顶部人孔进行敞开式卸料， 卸入储罐内的甲酸甲酯混合液挥发蒸气从顶部人孔溢出并在 地势低洼、窝风的作业现场沉积漫延，致使现场作业人员和 相邻民宅人员中毒和窒息死亡。

1.人的因素。卸车作业人员违规直接将卸料软管插入1#卧 式储罐顶部人孔进行敞开式卸料，卸料过程中1#卧式储罐内大 量甲酸甲酯混合液挥发形成蒸气从储罐顶部人孔溢出扩散漫延。 

2.物的因素。事故调查组从1#卧式储罐中取样品送有相应 资质机构作物理危险性鉴定和司法鉴定，经鉴定由运输罐车卸入 1#卧式储罐内的甲酸甲酯混合液属于危险化学品，其毒性与甲 酸甲酯合格品差异较大，是造成中毒窒息的主要原因。

3.环境的因素。一是事故场地环境。事故场所地处低洼、 窝风地带，东面低于花冠路护坡约3.5米，西面低于自建房群 约4米，北面低于现场进口约2米。甲酸甲酯混合液蒸气比空 气密度大。事发时段无风（静风，风速0m/s），导致泄漏的 有毒蒸气大量积聚不易扩散。二是气象状况。贵阳经开区2021 年6月11日20时-12日20时温度20.3-30.1℃。事故现场1#卧 式储罐露天布置，无遮阳遮雨设施，甲酸甲酯混合液属易挥发物 质，环境温度较高和罐内有限空间加速甲酸甲酯混合液的挥发。

（一）事故企业严重非法违法违规生产经营

（二）属地安全生产工作责任落实不到位

（三）重大安全风险隐患漏管失控

（四）未形成安全生产齐抓共管工作合力