直接原因：

闷头体未按照承压设备制造、检验，出现严重质量缺陷，在压力钢管内水压的作用下爆裂失效，大量水流高速涌入厂房，导致人员溺水死亡，设备及厂房受损。

间接原因：

涉事相关企业对闷头质量管控缺失，闷头采购招标投标违法违规行为突出。

四川小金河水电开发有限责任公司作为关州水电站业主单位，未履行安全生产主体责任，安全生产管理机构形同虚设，违规发包闷头设计、制造、安装，未见闷头的无损检测、耐压强度试验、验收申请报告等质量合格证明资料的情况下，重效益、抢工期、违章指挥协调安装闷头，安装完成后未组织竣工验收和安全评估；

天全县新松机电设备安装有限公司违法违规借用资质参与闷头采购招投标，并层层转包，擅自更改闷头体板材厚度，未按技术协议和规范要求进行焊接工艺评定和编制焊接工艺方案，焊接组装后未对闷头进行无损检测和强度耐压试验；

内江东工设备制造股份有限公司违规租借资质，未对闷头设计、采购、制造、安装等各环节进行管控；

成都市金牛区亿利通达建材经营部超核准范围承接闷头体采购业务并违规转包，未按设计要求采购闷头体，伪造质量合格证明资料；

孟村回族自治县东盛封头管件有限公司未按设计厚度要求选用闷头体原材料，按照常压工艺和钢板拼焊方式制造闷头体，未对闷头体进行无损检测、强度耐压试验。

地方党委政府和有关部门未牢固树立安全发展理念，电力安全监管边界不清、职责不明，存在监管空档等。

一、对地方党委政府的问责情况

1．责令甘孜州委、州政府向省委、省政府作出书面检查。

2．责令丹巴县委、县政府向甘孜州委、州政府作出书面检查。

二、对相关责任部门的问责情况

1．责令甘孜州发展和改革委员会向甘孜州委、州政府作出书面检查，由甘孜州委、州政府对丹巴县发展和改革局在全州范围内进行通报。

2．责令甘孜州经济和信息化局向甘孜州委、州政府作出书面检查，丹巴县经济信息和商务合作局向丹巴县委、县政府作出书面检查。

三、对相关责任人员的问责情况

（一）甘孜州、丹巴县党委政府

1．邓立军，甘孜州委常委，州政府党组副书记、常务副州长，责令检查。

2．冯俊锋，甘孜州政府党组成员、副州长，责令检查。

3．何文才，甘孜州政府党组成员、副州长兼丹巴县委书记，给予党内严重警告处分，免去其甘孜州政府副州长、丹巴县委书记职务。

4．李樱（女），丹巴县委副书记、县长，给予政务记大过处分。

5．罗顺方，丹巴县委常委，县政府党组副书记、常务副县长，给予党内严重警告、政务降级处分。

6．陈永红，丹巴县委常委，县政府党组成员、副县长，给予党内严重警告处分。

7．谢德刚，丹巴县政协党组成员、副主席，给予政务记大过处分。

（二）甘孜州、丹巴县发改部门

8．周世武，甘孜州发展和改革委员会党组书记、主任兼州能源局局长，给予诫勉。

9．唐华，甘孜州发展和改革委员会党组成员、副主任，给予政务警告处分。

10．徐富智，丹巴县政府党组成员、副县长（丹巴县发展和改革局原局长，2021年12月任现职），给予党内警告处分。

11．罗杨，丹巴县墨尔多山镇党委副书记、镇长（丹巴县发展和改革局原党组成员、副局长，2021年12月任现职），给予政务记过处分。

（三）甘孜州、丹巴县经信部门

12．王俊，甘孜州经济和信息化局党组书记、局长，给予批评教育。

13．高晓峰，甘孜州经济和信息化局党组成员、副局长，给予诫勉。

14．彭国武，丹巴县经济信息和商务合作局党组书记、局长，给予党内严重警告、政务降级处分。

15．胡蓉（女），丹巴县经济信息和商务合作局副局长，给予政务记过处分。

二、10人移交司法机关处理！

1.刘松，天全新松公司法定代表人，负责公司的全面工作。未履行安全生产职责；违法违规借用资质并以层层转包方式采购闷头体、带颈法兰等闷头部件；擅自更改设计图纸标注的闷头体板材厚度；违反焊接工艺等要求组织进行闷头的焊接组装；未对产品质量进行管控；未对闷头进行探伤检测和强度耐压试验，导致质量不合格的闷头进入运行使用。对本次事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

2.刘和平，四川小金河公司副总经理、关州水电站厂长、安全环保部部长，负责公司的生产经营管理和安全生产工作。未履行安全生产职责，对闷头招标、中标单位资质审核、采购、设计审查、制造质量控制、产品验收、安装使用等环节存在的问题失管失察；抢工期，违指挥协调组织安装质量不合格闷头，安装完成后未组织竣工验收和安全评估，便开始充水发电。对本次事故发生负有主要管理责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

3.王忆，四川小金河公司发电生产部主管，负责公司的生产运行、设备维护、检修等工作。未履行岗位安全生产职责，对闷头招标、中标单位资质审核、采购、设计审查、制造质量控制、产品验收、安装使用等环节失管。对本次事故发生负有主要管理责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

4.刘佳鑫，四川小金河公司关州水电站安全专责，负责关州水电站安全生产监察管理工作。未认真履行岗位安全生产工作职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位；安全教育和技术交底等流于形式，月度安全生产例会、安全教育培训等记录弄虚作假；对3 号机组检修作业和闷头安装等环节安全管理不到位。对本次事故发生负有重要管理责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

5.杨斌，四川小金河公司总经理，全面负责公司经营管理工作。未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，对安全生产工作不重视，安排部署和督促检查本单位安全生产工作缺失；对闷头招标、中标单位资质审核、采购、设计审查、制造质量控制、产品验收、安装使用环节存在的问题失管失察。对本次事故发生负有重要管理责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

6.李洪乐，金牛亿利通达经营部负责人。超经营范围承接闷头体、带颈法兰等采购业务，参与更改设计图纸标注的闷头体板材厚度（45mm 改为40mm）。私刻印章和伪造《带颈法兰产品质量合格证明书》《闷头体采购合同》《闷头体质量检验报告》，导致质量不合格的闷头进入安装使用环节。对本次事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

7.王东，东盛封头公司销售员，负责闷头体销售业务。销售的闷头体不符合设计图纸标注的闷头体板材厚度、3.6MPa 压力、《水利水电工程压力钢管制造安装及验收规范》（DL/T5017-2007）和《厚钢板超声检测方法》（GB/T 2970-2016）等要求。对本次事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。