两人死亡、两人受伤！辽宁“4•17”中毒和窒息事故调查报告暴露出有限空间事故关键 -保时安

2022年4月17日14时15分左右，位于丹东市宽甸满族自治县硼海镇夹皮沟村五组的宽甸东镁化工厂在清理酸解车间2号酸解罐过程中，发生一起进入受限空间中毒窒息事故，造成两人死亡、两人受伤，直接经济损失约380余万元。

事故发生后，丹东市委、市政府高度重视，市委书记做出了重要批示，郝建军市长亲自调度，对伤员救治、事故善后处理、近期安全检查提出明确要求。我县立即启动了《宽甸满族自治县危险化学品事故灾难应急预案》，县委、县政府有关主要领导立即赶赴事故现场，市、县应急管理局、县公安局及硼海镇政府等有关单位领导和工作人员第一时间也赶到事故现场，了解事故情况，指导救援及善后处理工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）等规定，经宽甸满族自治县人民政府授权，4月18日，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会等部门及省级危险化学品专家组成的宽甸东镁化工厂“4·17”中毒和窒息事故调查组，同时邀请县纪委监委有关成员参与，依法对事故开展调查。事故调查组按照“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查询问、调阅资料和专家技术分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年4月17日7时，宽甸东镁化工厂正常生产，当日值班领导为负责企业生产和工艺的厂长范向阳。上午8时左右，经理黄占文到厂子各车间巡查一遍，未发现问题。专职安全管理人员宋福江因疫情防控16日、17日被经理黄占文派到高速口接送货车不在厂里。上午8时许，酸解车间配料工人李建国正常给与2号罐相邻的1号酸解罐和3号酸解罐进行加料生产。9时30分左右李建国加完料，开始对1号酸解罐和3号酸解罐进行加温，加温时间持续近两个小时。上午10时左右，生产厂长范向阳安排板框车间工人董兴光和高明富临时清理已于16日冷水降温置换过的2号酸解罐罐内残渣，未履行特殊作业证，未安排专门监护人员，未对罐内进行检测。清罐前，董兴光找板框车间吊料工孟延红帮忙吊料。由于孟延红操作小吊车不熟练,便找正在旁边酸解车间当班班长夏焕有帮忙操作，吊小铁桶往外运送2号罐内石渣，清罐到11时左右，罐内剩下不多残渣，董兴光和高明富2人从罐里出来，同孟延红一起去食堂吃饭。董兴光和高明富2人上午进罐工作一次，期间未发生异常情况。14点15分左右，董兴光准备继续完成上午未完成的工作，由孟延红帮忙扶梯子，董兴光顺着梯子往罐内下，还没到梯子底部就感觉身体不适，于是就迅速爬往罐口，在头部刚刚露出罐口时，突然跌落罐底。旁边孟延红立即呼救并到其他岗位求援。同车间李建国听到呼救，过去一看梯子管太细，救不上来人，也赶紧出去喊人，途中遇到生产厂长范向阳和夏焕有赶来救人。在此期间，生产厂长范向阳和板框车间工人高明富、酸解车间当班班长夏焕有先后赶到事故现场，在未采取任何安全防护措施情况下先后进入酸解罐内救援并相继晕倒在罐内，事故最终导致两人死亡，两人受伤。

（二）应急处置情况

董兴光跌落罐内时，事故现场第一人孟延红及时呼救并到其他岗位求援，就近的李建国发现自己一个人救不上来人，也赶紧出去喊人。在董兴光、高明富、范向阳和夏焕有四人相继晕倒在罐内期间，闻讯而来的企业其他员工积极开展施救，向罐内强制通风20 分钟左右并事先准备好救援绳、电源、湿毛巾等。同时企业经销经理黄占良于14点27分及时拨打119和120报警， 14点40分左右，副厂长兼成品车间主任金树峰用湿毛巾把嘴捂住并把身上捆好绳子后进入罐内救人，金树峰下去之后依次把夏焕有、董兴光、高明富、范向阳绑上绳子，在众人帮助下将他们四人救上来，14点50分左右他们先后被企业员工用车及时送到硼海镇医院抢救。14点55分左右120急救中心到达硼海镇医院，立即开展抢救工作。15点06分、15点51分经抢救无效分别确认高明富和范向阳死亡，受伤的董兴光和夏焕有被拉回县医院进行急救。金树峰在罐内救援过程中，每救出一人，就赶紧上到罐口喘几口气，然后再下去继续救人，救一个人需要两三分钟没停顿。

14点18分企业负责人黄占文在接到员工事故报告电话后紧急赶往事故现场。14点50分左右到达现场，组织人员对救上来的人员进行人工呼吸，送往医院进行抢救，同时向宽甸满族自治县应急管理局报告事故情况。15点10分县应急局接到事故报告，县主要领导及相关部门、市应急管理局紧急赶赴现场指挥应急救援和处置。事故发生后，丹东市应急局、宽甸满族自治县认真贯彻市、县领导批示要求，做好善后工作：一是全力抢救伤员，努力将人员伤亡降到最低；二是成立工作专班，保障善后和舆情管控工作；三是成立事故调查组，开展事故调查取证工作；四是立即开展危险化学品企业大排查大整治，举一反三，深刻汲取事故教训。

4月18日至 20日，宽甸东镁化工厂积极与死者家属先后签订赔偿协议，达成谅解；将受伤人员妥善安置治疗，事故善后处理平稳有序，整体舆情平稳，未引发群体性社会事件。

事故造成人员伤亡情况

（一）事故死亡人员

1、范向阳，男，35岁，身份证号：210624**********13，家住辽宁省宽甸满族自治县*********，宽甸东镁化工厂生产厂长。

2、高明富，男，62岁，身份证号：210624**********11，家住辽宁省宽甸满族自治县*********，宽甸东镁化工厂板框车间工人。

（二）事故受伤人员

1、董兴光，男，66岁，身份证号：210624**********17，家住辽宁省宽甸满族自治县*********，宽甸东镁化工厂板框车间工人。

2、夏焕有，男，52岁，身份证号：210624**********11，家住辽宁省宽甸满族自治县*********，宽甸东镁化工厂酸解车间班长。

事故原因和性质

（一）直接原因

结合宽甸中心医院重症医学科2022年4月18日7:50和2022年5月5日17:00出具的两份《董兴光、夏焕有病情汇报》，范向阳、高明富的两份《死亡证明》和事故现场情况分析，认定发生事故的直接原因是：董兴光违反企业《受限空间作业安全管理制度》和《酸解岗位安全操作规程》，进入酸解罐受到中毒和窒息伤害晕倒；高明富、范向阳、夏焕有未采取有效防护措施，违规进入有限空间盲目施救，导致事故扩大。

（二）间接原因

1、企业安全生产责任制未落实，未认真组织开展安全隐患排查治理工作，未及时发现违章作业。

2、违章指挥。当日值班领导，负责企业生产和工艺的生产厂长范向阳安排板框车间工人董兴光和高明富完成清罐工作任务时，违章指挥，未申请进入受限空间作业审批，未监督作业人员按照进入受限空间规定进行操作，作业未安排专门监护人员；

3、应急处置不到位。事故发生后，应急处置组织不力，救援人员盲目施救，导致事故扩大。

4、安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全教育培训，部分员工未进行安全生产教育培训，日常安全教育培训流于形式。

5、受限空间作业安全管控不到位。违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》( GB30871-2014）第6章和宽甸东镁化工厂《受限空间作业安全管理制度》（KDDM-ZD 21）第5章作业要求的规定，在可能产生有毒有害气体和缺氧环境下的受限空间作业，未对受限空间作业进行危险性分析；未对受限空间内的氧含量、有毒气体、可燃气体浓度进行严格的连续监测；高温环境下未采用风机强制通风，未保持受限空间空气流通良好；未采用合适的个体防护措施；未采取作业监护措施；进入酸解罐的临时直梯不符合安全要求。

6、安全风险辨识不到位。未有效辨识周边环境变化对作业对象产生的不利影响，并进行风险管控。

7、未落实边生产边检修安全措施。在2号酸解罐可能因1号和3号酸解罐升温而受到不利影响情况下，企业仍然正常组织生产，清罐作业实施过程中，未制定边生产边施工风险管控方案，未落实边生产边施工的各项安全措施。

8、落实企业安全操作规程不到位。严重违反企业制定的《酸解岗位安全操作规程》第三节第5条“进入反应釜维修前，必须经空气置换并检测合格后才能下罐，下罐必须办理进入有限空间安全作业证，同时有人现场监护。”的规定。

（三）事故性质

经调查认定，宽甸东镁化工厂“4.17”事故是一起因违章指挥、违章作业导致事故发生，盲目施救导致事故扩大的一般中毒和窒息生产安全责任事故。

事故责任的认定及对责任者的处理建议

（一）范向阳，宽甸东镁化工厂生产厂长，未履行本岗位安全生产职责，安全生产管理不到位，安全意识淡薄，防范风险意识差，未及时发现并消除罐内事故隐患；违章指挥，未安排专门监护人员，未履行受限空间作业审批制度；事故发生后，在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，致使事故扩大，是导致事故发生的直接责任者，涉嫌重大责任事故罪，鉴于范向阳已于事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）董兴光，宽甸东镁化工厂板框车间工人，安全意识淡薄，防范风险意识差，违章作业；清罐期间，未严格遵守《受限空间作业安全管理制度》，未采取通风、检测罐内气体成份及佩戴防护器具，未及时发现并消除罐内事故隐患，在事故中受伤，是导致事故发生的直接责任者；待其治疗伤愈出院后，建议企业给予其解聘处理，并按企业内部规章制度对其进行处罚。

（三）高明富，宽甸东镁化工厂板框车间工人，安全意识淡薄，防范风险意识差，违章作业；事故发生后，在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，中毒窒息致死，是导致事故发生的直接责任者，鉴于高明富已于事故中死亡，建议免予追究其责任。

（四）夏焕友，宽甸东镁化工厂酸解车间班长，在进行施救过程中，未采取任何防范措施，盲目施救，导致受伤，建议企业按照内部规章制度对其进行处罚。

（四）李化南，宽甸东镁化工厂法定代表人，未严格履行本岗位安全生产职责，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全隐患，对事故负有一定的领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议县应急管理局给予李化南处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

（五）黄占文，宽甸东镁化工厂实际控制人，未严格履行本岗位安全生产职责，未认真组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程；对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全隐患；对企业从业人员安全教育培训流于形式，安全意识淡薄，防范风险意识差，对事故负有一定领导责任，建议以涉嫌重大责任事故罪移送司法机关依法追究刑事责任。

（六）宋福江，宽甸东镁化工厂专职安全管理人员，未严格履行本岗位安全生产职责，组织本单位安全生产教育和培训不到位；安全措施和应急装备落实不到位，对事故的发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之40%的罚款。

（七）东镁化工厂企业主体责任落实不到位，安全管理混乱，职责不清，对从业人员安全教育培训流于形式；未严格履行《受限空间作业安全管理制度》，违章指挥，违章作业；未能及时发现并消除隐患；事故发生后，在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。对事故负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，鉴于企业积极配合事故调查整改和善后处理补偿，建议县应急管理局给予宽甸东镁化工厂处61万元罚款的行政处罚；并建议应急管理部门依法暂扣宽甸东镁化工厂安全生产许可证，待整改完毕，由市、县两级应急管理部门验收合格后方可恢复生产。

（八）建议对属地和行业监管部门相关人员移交纪委监委。

事故防范和整改措施

（一）进一步强化安全生产红线意识，树牢安全发展理念。全县各乡镇、各有关部门、各有关生产经营单位，要深刻汲取事故教训，从统筹安全和发展的高度，认真学习、深刻领会，坚决贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，研究落实安全生产法律法规，致力于从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，清醒认识安全生产工作对企业生存发展的重要性，守牢安全红线,筑牢安全底线，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处,有力有效防范化解安全风险。

（二）深刻汲取事故教训，落实企业安全生产主体责任。企业要建立健全全员安全生产责任制，加强安全生产管理，全面查找和总结企业在安全生产方面存在的问题和不足，并及时加以整改。各类相关企业要做到举一反三，警钟长鸣，压实责任，确保企业今后生产安全。

1、要结合危险化学品企业安全管理水平整治提升活动，全面开展全厂性风险评估和安全整治；认真梳理完善并严格落实安全生产管理规章制度和岗位安全操作规程，进一步明确各岗位人员职责，严格落实各项安全管控措施；

2、要重点加强动火作业和受限空间作业等特殊作业各个环节的安全管理，完善并严格落实特殊作业管理制度，执行特殊作业审批手续，认真开展风险分析辨识，切实落实受限空间强制通风和有害物质实时监测等各项技术措施，安排专人监护；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；落实好生产和检修期间安全风险分析及各项安全防范措施，做到检查到位、防范到位，确保各环节的安全。

3、要认真开展从业人员的安全教育培训，严格执行三级安全教育培训制度。教育培训要有针对性，要落到实处，不能流于形式、走过场，要通过扎扎实实的安全培训教育，进一步增强从业人员的安全意识和风险意识、保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，必须全面了解作业场所、工作岗位存在的安全风险，掌握相应防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能；加强临时性作业人员的现场安全教育，强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，严格落实各项规章制度，严防违章指挥、违章作业和违反劳动纪律等行为，有效化解事故风险。

4、要进一步加强应急管理，切实提升危险化学品事故应急处置能力。进一步完善企业安全生产事故应急预案，配备充足的应急物质和装备，加强应急培训和演练，提高企业应对突发事故事件特别是初期应急处置能力，坚持科学施救，有效防止事故后果升级扩大。针对进入受限空间作业等特殊作业，开展一次有针对性的应急演练。

（三）加强安全监管，加大隐患排查力度，结合安全生产综合治理三年行动和安全风险集中治理，深入排查危险化学品企业安全风险，提高危险化学品企业安全管理水平。加强对重点企业、重点环节执法检查力度，将进入受限空间等特殊作业和开展安全教育培训作为重点，督促企业严格落实安全生产主体责任，落实各项安全防范措施，严防事故发生。

宽甸东镁化工厂“4.17”一般中毒与窒息事故调查组

2022年6月18日

有限空间暴露出的五大问题

一是未落实有限空间作业审批制度，安全风险辨识不到位。

污水池、化粪池、沼气池、腌渍池、纸浆池、市政管道、地下室等各类有限空间，在清淤清污和检维修作业过程中极易造成硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体中毒和缺氧窒息事故。事故单位没有对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未落实危险作业审批制度，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序，在检测、防护、监护等安全条件未确认情况下实施作业，导致事故发生。

二是现场应急救援处置不当。

由于事故单位和现场人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力，缺失个体防护器材和应急装备，在没有弄清致害因素，也没有采取可靠防护措施情况下盲目施救，导致伤亡扩大。

三是对应急管理和安全生产工作不重视。

事故单位相关管理制度和作业规程不健全、不落实，防护器材和应急装备配备不全，没有应急预案或现场处置措施缺乏针对性，未开展有限空间作业应急演练，安全生产主体责任不落实。

四是安全教育培训工作不到位。

一些企业特别是中小企业没有组织过有限空间知识培训或培训质量不高，从业人员对有限空间作业安全意识严重不足、对作业程序不清楚，监护人员缺乏监护救援知识和能力。无知者无畏是事故发生的重要原因。

五是监督管理存在薄弱环节。

部分地区对相关行业有限空间监管工作不够重视，对相关制度规定和安全知识技能宣贯培训工作不到位，监督检查和执法处罚失之于宽、失之于软。

有限空间历来是威胁员工生命安全的“隐形杀手”，有限空间安全事故一再发生，也给我们重重敲响了警钟。尤其夏季是有限空间事故的高发期，由于温度高、湿度大，有毒有害气体容易挥发聚集，人员如果在防护不到位的情况下，贸然进入通风不良的有限空间，极易发生中毒窒息事故，轻则昏迷、重则危及生命。

有限空间作业的正确操作方式

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一、作业前准备

1，制定作业方案，明确人员职责

有限空间作业前要对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案；明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责；严格履行有限空间作业审批手续。

2、进行安全交底，检查设备安全

现场负责人应对实施作业的全体人员进行安全交底，告知作业方案、作业现场可能存在的危险有害因素，作业安全要求和应急处置方案等，应履行签字确认续。

应对安全防护设备，个体防护装备，应急救援设备，作业设备进行安全检查，发现问题立即更换。

应封闭作业区域，并在出入口周边显著位置设置安全警示标志和警示说明。

3、自然通风、安全隔离

应在有限空间外上风侧开启出入口，进行自然通风。有限空间内可能存在爆炸危险的，应采取相应的防爆措施。

存在可能危及有限空间作业安全的设备设施物料及能源时，应采取封闭封堵切断能源等可靠的隔离措施并上锁挂牌或设专人看管。

有限空间内承装或者残留的物料对作业存在危害时，作业人员应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。

4、气体检测机械通风。

作业前应在有限空间外上风侧对有限空间内的不同部位进气体检测，检测人员应当记录检测的时间、地点、气体种类、气体浓度等信息。

当气体检测浓度不合格时，必须对有限空间内进行机械通风，通风后应对有限空间内气体再次检测，检测结果合格后才能实施作业。

检测合格后，应根据危害程度，正确选择佩戴有效的个体防护用品进行作业。

二、作业与监护

在确认作业环境、作业程序、安全防护设备、个体防护装备及应急救援设备符合要求后，作业现场负责人方可安排作业人员进行有限空间作业，作业过程中还应做到实时监测和连续通风，发现异常时，作业人员应立即停止，有限空间作业撤离有限空间。

三、作业后清理

有限空间作业结束后，作业现场负责人和监护人员应协助作业人员安全撤离有限空间，清点人员和设备，确保有限空间内无人员和设备遗留后关闭出入口，现场清理后解除作业区域封闭措施撤离现场。

根据调查，在近年来有限空间作业事故中盲目施救问题非常突出，近80%的事故是由于盲目施救导致伤亡人数增多，在有限空间作业事故致死人员中超过50%的为救援人员。因此，必须杜绝盲目施救，避免伤亡扩大。

有限空间作业事故救援方式

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当作业过程中出现异常情况时，作业人员在还具有自主意识的情况下，应采取积极主动的自救措施，可使用隔绝式紧急逃生呼吸器等救援逃生设备，提高自救成功的效率，如果作业人员自救逃生失败，应根据实际情况采取非进入式救援或进入式救援方式。

一、非进入式救援

非进入式救援是指救援人员在有限空间外借助相关设备与器材安全快速的将有限空间内受困人员移出的一种救援方式。

非进入式救援是一种相对安全的应急救援方式，但需至少同时满足以下两个条件：1.有限空间内受困人员佩戴了全身式安全带，且通过安全绳索与有限空间外的挂点可靠连接。2.有限空间内，受困人员所处位置与有限空间进出口之间通畅无障碍物阻挡。

二、进入式救援

当受困人员未佩戴全身式安全带，也无安全绳与有线空间外部挂点连接或因受困人员所处位置无法实施非进入式救援时就需要救援人员进入有限空间内实施救援。进入式救援是一种风险很大的救援方式，一旦救援人员防护不当，极易出现伤亡扩大。进入式救援要求救援人员必须采取科学的防护措施，确保自身防护安全有效，救援人员应经过专门的有限空间救援培训和演练，能够熟练使用防护用品和救援设备设施，并在确保自身安全的前提下成功施救，如果施救人员未得到足够的防护，不能保障自身安全，则不得进入有限空间实施救援。